Основы медицинских знаний

1.7. Ожоги и отморожения

Ожог - повреждение тканей, возникающее в результате местного термического, химического или иного энергетического воздействия. В зависимости от причины возникновения ожоги подразделяются на термические, световые, электрические, химические и лучевые, а от обстоятельств, где произошел ожог, - на производственные, бытовые, военного времени. Наиболее типичным видом лучевых ожогов являются солнечные.

Термические ожоги образуются под воздействием на ткани огня, различных горячих веществ (пара, воды и т. п.), электрического тока и др. Степень повреждения тканей при ожоге зависит от температуры и времени воздействия повреждающих факторов. Термические ожоги сопровождаются местными изменениями тканей, при больших поражениях у обожженных наблюдаются общие расстройства. Под воздействием жидкостей и газов высокой температуры происходит свертывание белков тканей, повреждаются кровеносные сосуды и нервные окончания. Различают первичные и вторичные ожоги. Первичные ожоги возникают при непо-средственном воздействии термического фактора, а вторичные - при горении одежды и др. Термические ожоги классифицируют по площади поражений (в процентах к поверхности тела, принятой за 100 %), по глубине (I, II, IIIа, IIIб, IV степени), по периодам ожоговой болезни.

Для определения площади ожога используют простые, но достаточно достоверные способы исследования - «правило ладони» и «правило девятки». «Правило ладони» - измерение ладонью площади ожога. Размер ладони составляет примерно 1 % общей площади кожного покрова человека. Данный способ применяется и при ограниченных, и при обширных ожогах. В последнем случае ладонью определяют площадь непораженных участков тела и вычитанием полученной цифры из 100 определяют процент пораженной поверхности. Согласно «правилу девятки» (см. рис. 24), поверхность головы и шеи составляет 9 %, одной верхней конечности - 9 %, одной нижней конечности - 18 % (9 % - бедро, 9 % - голень + стопа), задняя поверхность туловища -18 %, передняя - 18 %, поверхность промежности и наружных половых органов - 1 % поверхности тела.

Рис. 24. Определение площади ожогов «по правилу девятки»

В отношении детей «правило девятки» применяется с изменениями. Принято считать, что у детей в возрасте до одного года поверхность головы и шеи составляет 18 %, а поверхность каждой нижней конечности - 14 %; в возрасте до 14 лет - соответственно 14 и 16 %, а с 14 до 15 лет - 10 и 18 %. Различают четыре степени ожогов. Ожог I степени характеризуется стойким покраснением кожи, ее отеком, болью. Заживление наступает через 3-4 дня. Ожогу II степени свойственно появление пузырей в результате отслоения эпидермиса. Заживление наступает через 7-12 дней, рубцы не образуются. Ожог III степени может быть поверхностным и глубоким. При поверхностном ожоге (IIIа степень) эпидермис отсутствует, мягкие покровные ткани отечные, напряжены, рана покрыта светло-коричневым или серым струпом, который формируется при омертвении эпителия и поверхностного слоя кожи. Через 3-4 недели наступает заживление с образованием рубцов. При глубоких ожогах (IIIб степень) на поверхности кожи образуется плотный темно-коричневый струп в результате омертвения всех слоев кожи. Заживление медленное: вначале через 3-5 недель начинается отхождение струпа, рана покрывается грануляциями (молодые клетки), а затем образуется грубый рубец. Ожог IV степени сопровождается омертвением кожи, подкожно-жировой клетчатки, сухожилий, мышц, кости и образованием коричневого или черного струпа с выделением венозной крови.

В большинстве случаев ожоги IIIб и IV степеней требуют оперативного лечения, восстановления целостности кожного покрова за счет пересадки собственной кожи, сохранившейся вне зоны термической травмы. Чем раньше будет оказана первая медицинская помощь такому пострадавшему, тем меньше вероятность возникновения осложнений. При оказа-нии помощи прежде всего необходимо погасить одежду, если она загорелась, для чего на пораженного набрасывают пальто, одеяло и др. Обожженную часть тела освобождают от одежды, которую обрезают вокруг раны, оставляя только прилипшую к месту ожога часть. Вскрытие и срезание пузырей недопустимо. Нельзя смазывать обожженную поверхность жировыми и другими веществами. На нее накладывают стерильную повязку, холод. Небольшие поверхностные ожоги кистей, стоп площадью до 1-2 % можно лечить амбулаторно.

Всех потерпевших с глубокими ожогами любой локализации необходимо доставить в ожоговое отделение больницы или ожоговый центр. Если площадь поверхностных ожогов пострадавшего более 30 %, а глубоких более 10 %, его госпитализируют в реанимационное отделение. При ожогах лица, шеи, верхней половины туловища больного транспортируют в сидячем положении, при ожогах передней половины туловища, ног - на спине, при циркулярных круговых ожогах под потерпевшего подкладывают валик из одежды, чтобы большая часть туловища или ноги не соприкасалась с носилками.

Химические ожоги возникают при попадании на кожу и слизистые оболочки различных агрессивных химических веществ, чаще всего сильных кислот (серной, азотной и др.), которые приводят к спеканию тканей; концентрированных едких щелочей, которые вызывают разрушение тканей. Химические ожоги чаще всего не превышают 10 % поверхности тела и отличаются медленным, продолжительным заживлением. Неотложную помощь при химическом ожоге проводят следующим образом: обрывки одежды, пропитанные химическим агентом, немедленно удаляют; кожу обильно обливают проточной водой; при ожогах кислотой накладывают стерильные салфетки, смоченные 4 %-ным раствором гидрокарбоната натрия, при ожогах щелочью - слабым раствором хлористоводородной, лимонной или уксусной кислоты; вводят обезболивающие средства; пострадавших госпитализируют в ожоговое отделение.

При глубоких ожогах любого характера со значительной площадью повреждения в организме возникают тяжелые общие болезненные процессы (ожоговая болезнь, ожоговый шок, отравление продуктами распада ткани - токсемия, обезвоживание и др.), нарушается деятельность сердечно-сосудистой и центральной нервной систем, печени, почек и других органов. Если ожоги I степени охватывают 40-50 % поверхности тела и более, II степени - 20 %, III степени -10 %, IV степени - 5 %, то это всегда приводит к нарушению функций жизненно важных органов - ожоговой болезни.

Первый период ожоговой болезни квалифицируют как ожоговый шок той или иной степени тяжести. Различают его легкую, тяжелую и крайне тяжелую формы. Ожоговый шок возникает тотчас после получения травмы и приводит к тяжелым расстройствам кровообращения и обменных процессов в организме пострадавшего. У людей молодого и среднего возраста шок развивается при ожогах II—IV степеней на площади, охватывающей 15-16 % поверхности тела, а у лиц пожилого и старческого возраста тяжелый ожоговый шок может наступить при поражении 9-12 % поверхности тела. Ожоговый шок у детей до трех лет развивается при поражении 3-5 % поверхности тела, а у более старших детей - 5-10 %. Течение ожогового шока зависит не только от глубины, площади ожога, возраста пострадавшего, но и от адекватности противошоковой терапии, наличия сопутствующих заболеваний - истощения, анемии, лучевой болезни и т. д. Оно значительно осложняется при вторичной травме, вторичном кровотечении, переохлаждении, ожогах дыхательных путей и т. п.

Второй период ожоговой болезни - токсемия, которая развивается вследствие всасывания из зоны ожога токсичных продуктов распада омертвевших тканей и бактериальных токсинов. Она проявляется с 3-го дня болезни и длится у взрослых до 8-14 дней, у детей от 2 до 10 дней. Обычно токсемия начинается с первых часов после ожога, незаметно наслаивается на шок и после выхода пострадавшего из шокового состояния отчетливо проявляется свойственными ей симптомами.

Третий период болезни - септикотоксемия и ожоговое истощение. Этот период связан с нагноением ожоговой раны, которое развивается к 12-15-му дню болезни и ведет к сепсису, часто осложняется воспалением легких, поражением печени и почек, острыми язвами желудочно-кишечного тракта.

Четвертый период - период выздоровления, наступает после ликвидации острых проявлений ожоговой болезни и ее осложнений. У больных постепенно исчезают явления интоксикации, нормализуется температура, улучшается общее состояние, появляется аппетит, повышается масса тела, исчезает анемия и происходит полное или почти полное восстановление способности к передвижению. Раны заживают, и больной выздоравливает.

Отморожение - повреждение тканей тела под влиянием холода. Основная причина повреждения тканей - стойкие изменения в кровеносных сосудах, вызванные их длительным спазмом. В большинстве случаев отморожению чаще подвергаются пальцы рук и ног, уши, нос.

Различают 4 степени отморожения. Для отморожений I степени, которые случаются при кратковременном воздействии холода, характерны отечная, с синюшным оттенком, напряженная кожа, небольшая боль, зуд, жжение, снижение чувствительности пораженных участков. Спустя 2-3 дня эти симптомы проходят и на коже никаких следов не остается. II степень возможна при длительном действии низкой температуры, кожа при этом синюшна, возникают пузыри со светлой и кровянистой жидкостью, больного беспокоят интенсивные боли в местах отморожения. III степени свойствен некроз кожи и подкожной клетчатки с развитием пузырей, на месте которых через несколько дней появляются участки омертвения, а затем и рубцы. IV степени присуще омертвение не только кожи, но и всех слоев глубжележащих тканей (мышц, сухожилий, костей и др.). Кожа бледная и синюшная, покрыта пузырями с неприятным запахом.

Первая медицинская помощь обмороженным направлена на скорейшее восстановление температуры и кровообращения в пораженных тканях. Мокрую одежду снимают и заменяют сухой, желательно в теплом помещении. При снятии примерзших к телу одежды и обуви необходимо проявлять осторожность, чтобы не вызвать дополнительного повреждения пораженных тканей. Пострадавшему дают горячую пищу и питье, укутывают одеялами, прикладывают теплые грелки. Отмороженные участки осторожно растирают смоченной спиртом ватой или сухими руками, одновременно проводя их легкий массаж. После потепления конечности и восстановления кровообращения кожи (порозовение) на обмороженное место накладывают спиртовую или асептическую повязку. Возможно активное согревание отмороженной конечности в воде с температурой сначала не выше 24°С и постепенным ее повышением до 36-40 °С в сочетании с массажем и активным движением конечности. При отморожениях щек, носа, ушей их отогревают прямо на улице, осторожно растирая пораженный участок круговыми движениями. Не следует проводить растирание снегом, чтобы не повредить кожу льдинками. Лучше проводить растирание мягкой шерстяной варежкой или рукой до полного восстановления кровообращения. В зависимости от тяжести отморожения пострадавшему назначают амбулаторное или стационарное лечение.

Кроме местного воздействия низкой температуры на ткани возможно генерализованное воздействие холода на организм (переохлаждение, замерзание), обусловленное несоответствием между теплообразованием и повышенной теплоотдачей тела. Переохлаждению способствуют высокая влажность воздуха, ветер, мокрые одежда и обувь, истощение, переутомление, опьянение и др. Признаки общего переохлаждения - озноб, бледность кожи, скованность, безразличие к окружающей среде, резкая сонливость, судороги, окоченение, западение глазных яблок, сужение зрачков и отсутствие их реакции на свет. При легкой степени общего охлаждения пострадавшего необходимо согреть в теплом помещении. Ему дают горячее питье и пищу.

При тяжелой степени замерзания пострадавшего помещают в теплую ванну, энергично растирают тело и после согревания на носилках доставляют в лечебное учреждение в положении лежа.

Вопросы для повторения

1. Как отличаются ожоги по степени тяжести?
2. В чем заключается первая медицинская помощь при ожогах?
3. Что такое ожоговая болезнь?
4. Как определить площадь ожога?
5. Как оказать первую помощь при отморожении и замерзании?